Tibbiy ko'rik qabul anketasi

Shifokor qabuliga tayyorgarlik uchun anketa. Ma'lumotlar maxfiy saqlanadi.

1. Familiya, ism, sharifingiz *

2. Tug'ilgan sanangiz *

3. Jinsingiz *

Erkak

Ayol

4. Telefon raqamingiz *

5. Asosiy shikoyatingiz nima? *

6. Surunkali kasalliklaringiz bormi? *

Да

Нет

7. Agar bo'lsa, qaysilari? (belgilang)

Bir nechta variantni tanlash uchun Ctrl (Windows) yoki Cmd (Mac) tugmasini bosing.

8. Dori vositalariga allergiyangiz bormi? Bo'lsa, qaysi?

Men Xizmat Shartlari va Maxfiylik Siyosatini qabul qilaman *