Tibbiy ko'rik qabul anketasi

Shifokor qabuliga tayyorgarlik uchun anketa. Ma'lumotlar maxfiy saqlanadi.

1. Familiya, ism, sharifingiz *

2. Tug'ilgan sanangiz *

3. Jinsingiz *

Erkak

Ayol

4. Telefon raqamingiz *

5. Asosiy shikoyatingiz nima? *

6. Surunkali kasalliklaringiz bormi? *

Да

Нет

7. Agar bo'lsa, qaysilari? (belgilang)

Нажмите Ctrl (Windows) или Cmd (Mac), чтобы выбрать несколько вариантов.

8. Dori vositalariga allergiyangiz bormi? Bo'lsa, qaysi?

Я Условия обслуживания и Политику конфиденциальности принимаю *